Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) surgieron a raíz de la Ley Nro. 26790, promulgada durante el Gobierno de Alan García, con el objetivo de modernizar la seguridad social en salud. Su finalidad principal es descongestionar EsSalud, permitiendo que los trabajadores en planilla accedan a servicios de salud a través de clínicas y centros médicos privados.
El propósito de las EPS es brindar a los empleados la opción de atenderse en entidades privadas en lugar de los hospitales de EsSalud. De este modo, se reduce la carga del sistema público y se garantiza una atención más rápida y eficiente para los asegurados.
Cobertura de las EPS: PEAS y No PEAS
Por ley, las EPS deben ofrecer una cobertura mínima e ilimitada a sus asegurados, conocida como PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).
¿Qué es el PEAS?
El PEAS es un listado de enfermedades, accidentes y tratamientos que cualquier EPS debe cubrir de manera ilimitada. Para los padecimientos que no están incluidos en el PEAS, conocidos como «No PEAS» o «PEAS complementarias», la EPS también brinda cobertura, aunque esta es limitada y depende del plan de salud contratado. Cabe destacar que la cobertura No PEAS nunca se pierde en EsSalud, mientras que la cobertura PEAS sí pasa a la EPS cuando el asegurado se afilia a ella.
Algunas enfermedades y tratamientos incluidos en el PEAS son:
- Apendicitis, asma, neumonía, hepatitis, hipertensión, diabetes, infección urinaria, dengue, varicela, entre otras.
- Tratamiento dental, atención durante el embarazo y parto.
- Ciertos tipos de cáncer: estómago, colon, cuello uterino, mama, próstata.
- Enfermedades de alto impacto como VIH y enfermedad isquémica del corazón.
Funcionamiento de la EPS
Las EPS operan de manera similar a un seguro médico privado. Sin embargo, la gran diferencia radica en que la empresa puede retener un porcentaje del aporte obligatorio a EsSalud para financiar la EPS. Si el monto retenido no cubre el costo total de la EPS, la diferencia debe ser asumida por el trabajador.
Cuando una empresa se afilia a una EPS, del 9% que debe aportar a EsSalud, puede retener el 25%, lo que equivale a un 2.25% del total de la planilla. Así, la empresa paga el 6.75% a EsSalud y destina el 2.25% a la EPS.
Es importante señalar que la afiliación a una EPS es opcional para los trabajadores; pueden optar por permanecer en EsSalud al 100%. En muchos casos, el crédito de EsSalud no cubre el costo total de la EPS, por lo que la diferencia debe ser pagada por el empleado. Además, las EPS no cubren el 100% de los gastos médicos, ya que incluyen copagos similares a los seguros médicos privados.
Distribución del crédito fiscal de EsSalud
El crédito fiscal de EsSalud (2.25% de la planilla) se reparte equitativamente entre todos los empleados afiliados a la EPS y sus derechohabientes (cónyuge e hijos menores de 18 años). Esto significa que los trabajadores con mayores sueldos subsidian a aquellos con ingresos más bajos, ya que el crédito es el mismo para todos.
Ejemplo práctico:
Supongamos una empresa con los siguientes empleados:
- Empleado 1: casado, sin hijos, sueldo de S/ 10,000.
- Empleado 2: soltero, sin hijos, sueldo de S/ 4,000.
- Empleado 3: divorciado, con tres hijos (dos menores de 18 años), sueldo de S/ 3,000.
La planilla total es S/ 17,000 y el aporte del 9% a EsSalud equivale a S/ 1,530. De este monto, el 25% (S/ 382.50) se destina a la EPS.
En este caso, el crédito fiscal se divide entre los asegurados y sus dependientes: tres trabajadores, un cónyuge y dos hijos menores de 18 años, es decir, seis personas. Por lo tanto, cada persona recibe S/ 63.75. Si el costo del plan base es S/ 130 por persona, cada asegurado pagará la diferencia: S/ 130 – S/ 63.75 = S/ 66.25.
Tipos de planes EPS
Las EPS suelen ofrecer tres tipos de planes:
- Plan Base: Incluye un número limitado de clínicas afiliadas.
- Plan Adicional 1: Acceso a más clínicas.
- Plan Adicional 2: Acceso a clínicas de mayor prestigio.
¿Qué no cubre la EPS?
- Enfermedades preexistentes.
- Lesiones autoinfligidas.
- Cirugía plástica.
- Tratamientos de fertilidad.
- Tratamientos de salud mental.
Diferencias entre EPS dependiente y EPS potestativa
- EPS dependiente: Se financia en parte con el crédito fiscal de EsSalud.
- EPS potestativa: No tiene derecho a este crédito, por lo que el asegurado debe pagar el costo total del plan.
¿Cómo solicitar una cotización de EPS?
Para obtener una cotización, la empresa debe proporcionar la siguiente información:
- Conformación del grupo familiar de cada empleado.
- Monto del aporte anual a EsSalud.
- Razón social y RUC de la empresa.
Beneficios de una EPS para la empresa
- Mejor salud de los trabajadores: Menos ausencias por enfermedad.
- Mayor satisfacción laboral: La EPS es un beneficio valorado por los empleados.
- Ahorro de tiempo: Atención médica más rápida y eficiente.
¿Qué es mejor: una EPS o un seguro médico privado?
La elección depende del tamaño y características de la empresa. Para empresas grandes con planillas elevadas, la EPS es más conveniente, ya que el crédito fiscal de EsSalud puede cubrir la totalidad del costo. En cambio, para micro y pequeñas empresas, un seguro médico privado puede ser una opción más accesible.
Continuidad de cobertura en caso de cese laboral
Si un trabajador deja la empresa, puede mantener la cobertura de enfermedades preexistentes si contrata otro seguro dentro de los 60 días siguientes al cese. De lo contrario, perderá esta continuidad.
Período de latencia
Tras el cese laboral, los afiliados a una EPS tienen derecho a un período de latencia según sus aportes previos a EsSalud:
- 5 meses de aportación: 2 meses de latencia.
- 30 o más meses de aportación: Máximo de 12 meses de latencia.
Durante la primera mitad del período de latencia, el asegurado recibe cobertura PEAS por la EPS y No PEAS por EsSalud. En la segunda mitad, solo cuenta con la cobertura No PEAS y maternidad de EsSalud.
¿Por qué la EPS puede ser más costosa que un seguro privado?
La EPS puede resultar más cara cuando la empresa tiene pocos empleados o sueldos bajos, ya que el crédito de EsSalud es menor. Además, la EPS cubre prestaciones ilimitadas y debe mantener el período de latencia sin costo para el trabajador.
Para una mejor asesoría, se recomienda consultar con un corredor de seguros. Para más información, contáctanos en afort@segurosfort.com o al WhatsApp 998-351887.
