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SEGURO EPS

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Las EPS son las llamadas Entidades Prestadoras de Salud, que nacieron a raíz de la ley de modernización de la seguridad social en salud, ley Nro. 26790 durante el Gobierno de Alan García, Su finalidad es descongestionar el EsSalud, permitiendo que los servicios de Salud que reciben los trabajadores que están en planilla, se puedan dar a través de clínicas o centros médicos privados.

Sí, la intención de crear las EPS fue para que los empleados de las empresas tengan la opción de atenderse en entidades privadas y no necesariamente a través de los hospitales de EsSalud, de esta manera se descongestiona el EsSalud y los asegurados pueden tener una mejor atención y sobre todo más oportuna.

Las EPS por ley tienen que brindar una cobertura mínima e ilimitada a todos sus asegurados esta cobertura se llama PEAS (Plan Esencial de aseguramiento).

 

¿Qué es el PEAS?

es una lista bastante completa de las enfermedades, accidentes y tratamientos que deben ser cubiertos por cualquier programa de salud de la EPS, y tiene como característica que es de forma ilimitada. En el caso de las enfermedades que no están en la PEAS, llamadas PEAS complementarias o No PEAS, la EPS da una cobertura también, la cual en este caso es limitada según el plan de salud que se contrate, es importante indicar que la cobertura NO PEAS nunca se pierde en EsSalud, lo que si se pierde es la cobertura PEAS, cuando el asegurado se pasa a una EPS, ya que será cubierto por esta.

 Algunos ejemplos de lo que cubre el PEAS son:

Enfermedades, accidentes y tratamientos más comunes por citar algunas como:

Apendicitis, asma, depresión, neumonía, hepatitis, traumatismos, quemaduras, hipertensión, diabetes, infección urinaria, neumonía, fiebre amarilla, dengue, Varicela, tratamiento dental, obesidad, glaucoma, atención durante el embarazo y alumbramiento, Tipos de cáncer al estómago, al colon, del cuello uterino, mama, próstata, VIH, enfermedad isquémica del corazón etc.

¿Cómo funciona la EPS?

La EPS funciona igual que un seguro médico privado, si no tienen mucho conocimiento sobre los seguros médicos privados, los invito a ver mi video sobre seguros médicos que se encuentra en este mismo canal

La gran diferencia de la EPS con un seguro médico privado se da por el aporte a EsSalud que puede retener la empresa, En caso no se cubra con el aporte a EsSalud el costo total de la EPS, la parte que falta debe ser asumida por el trabajador.

Cuando una empresa se afilia a una EPS, del 9% que tiene que pagar obligatoriamente de su planilla a EsSalud, podrá retener el 25% de esta, es decir pagara el 6.75% a EsSalud y el 2.25% lo retiene para pagar la EPS.

Cuando una empresa decide afiliarse a una EPS no es obligatorio que todo el personal se pase a la EPS, es opcional, el personal que desea puede mantenerse con el EsSalud al 100%, Ya que en la mayoría de los casos el crédito de EsSalud del 25% del 9% que se aporta, no alcanza para cubrir el 100% del costo de la EPS y la parte que falta  debe ser asumida por el empleado, por esta razón no todos aceptan pasarse a una EPS, por el tema de los costos, además que la EPS no cubre las atenciones al 100% sino que tienen un copago a cargo del asegurado, al igual que los seguros médicos privados.

¿Cómo se reparte el crédito fiscal de EsSalud entre todos los empleados?

El crédito del 2.25% de la planilla que se retiene del aporte a EsSalud, es una bolsa que se reparte en partes iguales entre todos los empleados y sus derechohabientes, es decir entre el empleado, su cónyuge e hijos menores de 18 años, con este sistema los que ganan un sueldo mayor subvencionan a los que ganan menos, ya que el crédito fiscal de EsSalud es el mismo para todos.

Vamos a poner un ejemplo para que se entienda mejor:

Supongamos una empresa que tiene tres empleados con la siguiente conformación de grupo familiar:

  1. Empleado 1 es casado y no tiene hijos gana un sueldo de S/ 10,000
  2. Empleado 2 es soltero y no tiene hijos, gana un sueldo de S/4,000
  3. Empleado 3 es divorciado y tiene tres hijos de 15, 16 y 20 años, gana un sueldo de S/3,000

La planilla total seria de S/ 17,000 y el aporte a EsSalud es del 9% que equivale a S/1,530 de esta cantidad se puede retener el 25% para la EPS, que sería S/ 382.50.

En total las personas que tienen derecho a este crédito fiscal serían los trabajadores, sus conyugues e hijos menores de 18 años, entonces tenemos del grupo del ejemplo, tres trabajadores, uno de ellos tiene conyugue y otro tiene dos hijos menores de 18 años, en total serían 6 personas entre las que se repartiría el crédito de EsSalud en partes iguales que sería de S/ 382.50/6= S/ 63.75 por persona.

En el caso de los hijos mayores de 18 años hasta los 28 años inclusive, se pueden asegurar como dependientes en la EPS, pero no tiene derecho al crédito fiscal de EsSalud, los hijos mayores de 29 ya no pueden permanecer en la EPS.

Por ejemplo, si el plan base tiene un costo por persona de S/130 mensuales, cada asegurado pagaría S/130- S/63.75= S/66.25, vemos en el ejemplo que, sin importar el sueldo en planilla de cada trabajador ni el número de dependientes de cada uno, el crédito de EsSalud es el mismo para todos.

Dentro de las EPS generalmente se ofrecen tres planes, un plan base y la opción de plan adicional 1 y plan adicional 2.

La diferencia entre los planes se da principalmente por las clínicas afiliada a cada plan, el plan adicional 2 cuenta con todas las clínicas afiliadas más reconocidas y el plan base, un número más limitado de clínicas, pero siempre encontraremos clínicas de calidad en todos los planes.

¿Qué no cubre la EPS?

  • La EPS no cubre las enfermedades pre-existentes
  • Lesiones auto infringidas
  • Cirugía plástica
  • Tratamientos de fertilización
  • Tratamientos mentales

 ¿Cuál es la diferencia entre afiliarse a la EPS como independiente (potestativo) vs dependiente?

La diferencia sustancial es la siguiente, EPS potestativo no tiene derecho al crédito fiscal de EsSalud a diferencia de la EPS dependiente que si lo tiene.

¿Qué información debe de proporcionar la empresa para recibir una cotización de EPS?

Información necesaria para poder cotizar una EPS:

Necesitamos saber la conformación de grupo familiar de todos los empleados de la empresa de acuerdo a los siguiente:

Titular solo

Titular + 1 dependiente

Titular + 2 dependientes

Titular + 3 dependientes

Titular + 4 dependientes

Luego le empresa nos tiene que indicar cuanto es el aporte anual a EsSalud

Razón social y RUC de la empresa.

¿Cuáles son los beneficios de contar con una EPS para la empresa?

Beneficios para la empresa de contar con la EPS:

  • Trabajadores Sanos, los trabajadores que gozan de buena salud requieren menos descansos médicos, se ausentan menos y crean un mejor clima laboral.
  • Trabajadores Felices, el beneficio de la EPS es altamente valorado por los trabajadores y ayuda a aumentar la lealtad a la empresa.
  • Los colaboradores gastan menos tiempo en atenciones médicas con la EPS, los trabajadores accederán a servicios de salud rápidos y eficientes, permitiéndoles usar mejor su tiempo.

¿Qué es mejor una EPS o un seguro médico particular?

En teoría la EPS debe ser mejor que un seguro médico particular por tener coberturas ilimitadas en el PEAS, pero también tiene la desventaja que esto lo puede hacer más caro la EPS.

Si hablamos de una empresa grande, con más de 1,000 trabajadores o de una empresa con una planilla alta de sus ejecutivos como puede ser un banco, conviene definitivamente  la EPS por que va a tener un crédito de EsSalud importante e inclusive el personal no tendrá que pagar un adicional para afiliarse a la EPS, pero si es el caso del 90% de las empresas del Perú que son micro empresas o pequeñas empresas, es probable que le salga más a cuenta contar con un seguro médico privado, un seguro médico acotado con menos coberturas o que se asegure solo la plana gerencial o los dueños de la empresa por contar con los sueldos más elevados.

¿Si salgo de una EPS por cese laboral, puedo tener continuidad para enfermedades cubiertas en otro seguro que contrate de manera particular o en el caso de pasar a una EPS en otra empresa?

Para que aplique la continuidad de diagnósticos pre existentes, la contratación del plan debe realizarse como máximo 60 días después del cese laboral, De lo contrario no aplica la continuidad de preexistencias, en el caso de periodo de latencia, apenas terminado el plan latencia proporcionado por la compañía de seguros.

¿Cómo funciona el periodo de latencia?

En caso de desempleo, los trabajadores regulares afiliados a una EPS tendrán derecho a prestaciones de Salud según el listado PEAS (Programa Esencial de Aseguramiento), de acuerdo al tiempo que la persona ha aportado a EsSalud precedente al Cese de labores.

Para tener este derecho debe de tener un mínimo de 5 meses de aportación y le correspondería 2 meses de periodo de latencia y en el caso de tener 30 a más meses le correspondería el máximo periodo de latencia que es de 12 meses.

La mitad del periodo de latencia que le corresponda tendrá la cobertura PEAS por su EPS y la cobertura No PEAS por EsSalud y luego la otra mitad solo tendría la cobertura No PEAS y maternidad por EsSalud.

Los pasos para activar el periodo de latencia son los siguientes:

  • Validar con EsSalud la activación del periodo de latencia, donde EsSalud remite por correo electrónico a la EPS la confirmación del periodo de latencia del asegurado.
  • Coordinar con la EPS para el envío del plan de Salud Latencia y constancia de latencia.

¿Por qué la EPS en ocasiones es más caro que un seguro médico privado?

En algunos casos la EPS puede ser más cara que un plan de Salud privado, generalmente esto se da cuando son empresas que tiene pocos trabajadores o cuando los sueldos de los trabajadores en su mayoría son bajos es decir bordean el sueldo mínimo y por lo tanto el crédito de EsSalud es muy pequeño.

La EPS es más costosa en comparación a un seguro médico privado, porque la EPS es un seguro por ley en el cual tienen prestaciones que son ilimitadas, como es el caso de todas las indicadas en el PEAS. Además, que la EPS debe de cubrir el periodo de latencia sin cobrar al trabajador en caso de desempleo, por eso lo mejor es coordinar con tu corredor de seguros la viabilidad de contratar una EPS o un seguro médico privado para personal clave de la empresa o un seguro médico colectivo, un corredor sabrá encontrar la mejor opción para tu empresa y tu personal.

  • Si tienes dudas o comentarios favor de escribir a afort@segurosfort.com o al WhatsApp 998-351887, estaremos gustosos de ayudarte.

 

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